全文
様式第二（第三条第四項関係）
特定有害物質の種類の通知申請書
年 月 日
いわき市長 様
氏名又は名称及び住所並びに法
申請者 印 人にあっては、その代表者の氏名
土壌汚染対策法施行規則第３条第４項の規定により、土壌汚染のおそれがある特定有害物質の種類 について通知を受けたいので、次のとおり申請します。
工場又は事業場の名称
工場又は事業場の敷地であった土 地の所在地
使用が廃止された有害物質使用特定施設
施設の種類
施設の設置場所
廃止年月日
土地の所有者等の氏名又は名称及 び住所並びに法人にあっては、その 代表者の氏名
土壌汚染のおそれがあると推定され
る特定有害物質の種類
備考 １ この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
２ 氏名（法人にあっては、その代表者の氏名）を記載し、押印することに代えて、本人 （法人に
あっては、その代表者）が署名することができる。
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